Welkom! Je bent uitgekomen op de nieuwe website van Voedingsgeneeskunde. De reguliere website is sterk verouderd en is aan vernieuwing toe. Je zult steeds vaker worden doorverwezen vanuit een podcastaflevering of de nieuwsbrief naar deze nieuwe website. Surf gerust rond, de website is nog volop in ontwikkeling.
Het is misschien een wat merkwaardige vraag in de hoofdtitel, gewend als we zijn om voorzorgsmaatregelen te bepleiten ter voorkoming van ziekte. We noemen dat preventie, maar in dat woord ligt al het eerste probleem. We kennen immers ook het bevolkingsonderzoek ofwel screening, tot op heden alleen gericht op vroege detectie van kanker. Anders dan primaire preventie via leefstijlmaatregelen is deze zogeheten secundaire preventie omstreden en is dat, ondanks decennialang onderzoek, gebleven.
Wat zegt de wetenschap hier over? Daarvoor kunnen we te rade gaan bij een vorig jaar verschenen meta-analyse1 door een internationale onderzoeksgroep. Ze ging na in hoeverre preventief screenen de ziektegerelateerde sterfte dan wel de sterfte ongeacht de oorzaak doet verminderen. In de studie werden RCT's en meta-analyses van RCT's opgenomen waarbij de deelnemers steeds tien tot vijftien jaar werden gevolgd. In totaal waren dat achttien RCT's met meer dan 2,1 miljoen personen. Het ging om de volgende zes testen:
Celonderzoek naar baarmoederhalskanker (de Pap-test) werd niet in de analyse betrokken vanwege onvoldoende kwaliteit van de verrichte studies.
Uit de resultaten bleek dat slechts één van de zes testen, namelijk de sigmoïdoscopie, leidde tot significante levensverlenging en wel met 110 dagen. Voor de fecaaloccultbloedtest en de mammografie was dat niet het geval, terwijl het bij screening op prostaat- en longkanker onzeker bleef. Het gaat uiteraard om gemiddelden. Sommigen worden op tijd behandeld, maar anderen lopen risico's door het screenen zelf of door een vroegtijdige behandeling. Als voorbeelden noemen de auteurs een darmperforatie tijdens coloscopie respectievelijk een hartinfarct na het volledig verwijderen van de prostaat.
Zij geven voorts aan hoe het uitblijven van levensverlenging mogelijk mede verklaard kan worden door een mortality shift van kankersterfte naar sterfte door andere oorzaken. In hun woorden:
'The lack of increased longevity with screening may also occur due to competing causes of death. Many of the cancers we are screening for share risk factors with more prevalent causes of death, such as cardiovascular and metabolic diseases. A lack of a significant increase in longevity due to cancer screening may therefore be due to death from competing causes at the same time a patient would have died of cancer without screening. A mortality shift from cancer to other causes of death without increased length of life is thus plausible.'
De getrokken conclusies sluiten aan bij eerdere studies en adviezen, waaruit naast de voordelen de problematische kanten blijken. Dat zien we ook in onderzoek naar andere aandoeningen die mogelijk voor screening in aanmerking komen. Soms wordt eenvoudigweg geen effect gevonden, zoals bij eierstokkanker.3 Twijfels zijn er ook over de proef die is gestart voor het screenen op longkanker.4 En de Gezondheidsraad bracht in 2022 een rapport5 uit waarin screening op huidkanker werd afgeraden.
Bezwaren tegen bevolkingsonderzoek spitsen zich vaak toe op de psychologische impact. Zo merken de auteurs van de hiervoor besproken meta-analyse op dat een kankerdiagnose na screening ook ten grondslag kan liggen aan sterfgevallen door zelfdoding, cardiovasculaire ziekte of ongelukken. Het zijn voorbeelden van een hoge prijs die wordt betaald.
Meer in het algemeen kunnen we stellen dat bij de afweging van voor- en nadelen niet alleen de levensduur, maar ook de levenskwaliteit van betekenis is. Meting van het aantal extra levensjaren in goede gezondheid (Quality-adjusted life-years ofwel QALYs) wijst uit dat deze door screening soms terugloopt. Zo werd in een Noorse studie6 onder honderdduizend vrouwen gevonden dat de levenskwaliteit als gevolg van mammografie tendeerde naar negatief. Een ander, ook Noors onderzoek7 naar personen die sigmoïdoscopie ondergingen, liet bij een deel van hen toegenomen angsten zien.
In Nederland kennen we drie bevolkingsonderzoeken:
(Daarnaast zijn er nog zes andere bevolkingsonderzoeken die kunnen worden gedaan tijdens de zwangerschap en direct na de geboorte.)
Uit cijfers over 20228 blijkt dat voor onderzoek van de drie soorten kanker 4.063.798 uitnodigingen werden verstuurd en dat bijna twee derde van de cliënten (2.647.856) daarop inging. Deze hoge opkomst wijst erop dat veel mensen, ondanks de nadelen, in een vroeg stadium willen weten of er aanwijzingen voor kanker te vinden zijn. Theoretisch werkt het dan zoals in dit citaat9, afkomstig van hoogleraar radiologie Willem Mali. Hij noemt weliswaar enkele nadelen, maar concludeert desondanks:
'Mensen bij wie niets wordt gevonden, zijn ontzettend tevreden. Als er wel iets wordt gevonden, heeft dat in de meeste gevallen geen betekenis. Die mensen komen met de schrik vrij. Een heel klein aantal mensen blijkt door screening echt iets te hebben en is blij dat ze er vroeg bij zijn. Al die mensen zijn op hun manier tevreden.'
Lang niet iedereen zal zo gemakkelijk tevreden zijn. Omdat er geen hard bewijs is voor het levensreddende karakter van bevolkingsonderzoeken, speelt de mentale belasting - spanningen, angsten - een belangrijke rol in de te maken keuze. Dat zal in de toekomst een prominentere plaats gaan innemen omdat er als gevolg van medisch-technische vooruitgang nieuwe testen beschikbaar gaan komen. De mogelijkheid daartoe wordt door sommige deskundigen toegejuicht. Zo stelde André Verbeek, hoogleraar klinische epidemiologie, in dit verband al in 20099:
'De moleculair-technische ontwikkelingen op dit gebied gaan hard. Als het mogelijk wordt om te voorspellen wie een groter risico loopt op het krijgen van een bepaalde vorm van kanker, kun je heel gericht gaan screenen. Dat zou mijn ideaal zijn.'
Heel gericht screenen: het roept wellicht associaties op met een gemedicaliseerd leven waarin men van test naar test gaat. Met als belangrijk aspect tot waar men menselijkerwijs de diagnoseangst kan verdragen. Wie het aan zich voorbij laat gaan, zal het liever zoeken in primaire preventie. Daarop wijst voormalig radioloog Loek Winter, co-auteur van het boek 'U heeft nog 25 jaar' - Over de zin en onzin van vroegdiagnostiek. In een bespreking10 door artsenblad Medisch Contact lezen we over de ons meer vertrouwde gezonde leefstijl. Daarmee is veel te winnen, mits ook de beleidsprioriteiten verschuiven. Want: 'Nu geven we daar jaarlijks maar ongeveer 20 euro per persoon aan uit, terwijl we aan de curatieve zorg 5.000 euro per persoon uitgeven. En dat terwijl we weten dat een gezonde leefstijl het risico op (...) kanker drastisch verlaagt.'
Dit zou betekenen dat we meer nadruk moeten leggen op primaire dan op secundaire preventie.
Screening op kanker komt tegemoet aan de wens gerustgesteld te worden en past misschien wel in het ideaal van een perfecte gezondheid en het zoveel mogelijk uitbannen van risico's in het leven. Anderzijds kan de vraag worden opgeworpen of we eigenlijk wel alles willen weten. Het leven is immers niet zo maar maakbaar en onwetendheid zonder uitslagenangst kan ook comfortabel zijn.
