Welkom! Je bent uitgekomen op de nieuwe website van Voedingsgeneeskunde. De reguliere website is sterk verouderd en is aan vernieuwing toe. Je zult steeds vaker worden doorverwezen vanuit een podcastaflevering of de nieuwsbrief naar deze nieuwe website. Surf gerust rond, de website is nog volop in ontwikkeling.
Urineweginfecties zijn een van de meest voorkomende bacteriële infecties bij vrouwen, met een aanzienlijke impact op de kwaliteit van leven. De interactie tussen darm- en vaginale microbiota speelt een cruciale rol in het risico op en het verloop van urineweginfecties, wat mogelijkheden biedt voor preventie en behandeling vanuit een microbiota-perspectief.
Een urineweginfectie (UWI) is een acute, bacteriële infectie van de urinewegen. De meeste infecties betreffen de lagere urinewegen, zoals cystitis of blaasontsteking. De veroorzaker van deze bacteriële infecties is meestal de uropathogene Escherichia coli (UPEC). Ongeveer 60% van de vrouwen ervaart minstens één UWI in haar leven en bij 30-50% komt de infectie terug binnen zes tot twaalf maanden.1,2,3,4 UWI's komen vaker voor bij vrouwen omdat hun urinebuis korter is en dichter bij het rectum ligt. Hierdoor kunnen bacteriën gemakkelijker de urinewegen binnendringen. Een recidiverende UWI staat voor het optreden van meer dan twee symptomatische episodes binnen zes maanden of meer dan drie symptomatische episodes binnen twaalf maanden. Een onderzoek door Ikäheimo et al. rapporteerde dat bij vrouwen tussen 17 en 82 jaar die E. coli cystitis hadden, 44% een recidief had binnen een jaar, bij vrouwen ouder dan 55 jaar was dat 53% en bij jongere vrouwen 36%, waaruit blijkt dat oudere vrouwen vatbaarder zijn voor recidieven.5
UWI's veroorzaken niet altijd symptomen, maar als ze dat wel doen, kunnen ze een sterke en aanhoudende drang om te plassen met zich meebrengen en pijn in de onderbuik, een branderig gevoel bij het plassen, vaak moeten plassen, urine die rood of felroze lijkt en urine die troebel is en sterk ruikt. Als er koorts, rillingen, hevige vermoeidheid of een algeheel gevoel van malaise bijkomen, kan dit erop wijzen dat de infectie zich heeft uitgebreid buiten de blaas.
Oudere mensen zien UWI's soms over het hoofd omdat de symptomen meer atypisch zijn zoals verwarring, vermoeidheid, incontinentie en verminderde eetlust. Daarnaast ontwikkelen ze minder snel koorts of een duidelijke ontstekingsreactie, zoals pijn of branderigheid bij het plassen.
UPEC is verantwoordelijk voor 80% van de UWI's, gevolgd door Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis, groep B, Streptococcus (GBS), Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus en Candida spp.6 Bacteriën vanuit de darmen koloniseren vaak het gebied rondom de urinebuis en migreren vervolgens naar de blaas, waar ze zich kunnen hechten aan de blaasepitheelcellen via zogenaamde fimbriae ofwel trilharen. Deze aanhechting is cruciaal voor de ontwikkeling van een infectie, omdat het de bacteriën beschermt tegen afvoer via urine. UPEC heeft veel fimbriae rondom de cel.
Een veelvoorkomende strategie van uropathogenen zoals Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, UPEC en Enterococcus is de vorming van biofilms. Biofilms beschermen bacteriën tegen antibiotica en het immuunsysteem, waardoor ze kunnen overleven en terugkerende infecties veroorzaken.7 Biofilms zijn betrokken bij ongeveer 80% van alle infecties, met de urinewegen als een belangrijk risicogebied. Behandelingen richten zich op het blokkeren van biofilmvorming en adhesie om terugkerende UWI's te voorkomen.
De risicofactoren zijn het beste in te delen in de premenopauzale en postmenopauzale periode. Risicofactoren bij premenopauzale vrouwen zijn geslachtsgemeenschap, veranderingen in de bacteriële microbiota, voorgeschiedenis van UWI's tijdens de kindertijd (<15 jaar) en zwanger zijn. Specifieke risicofactoren met betrekking tot geslachtsgemeenschap zijn onder andere de frequentie (vier of meer keer per week), wisselende partners, het gebruik van zaaddodende middelen die de vaginale pH kunnen veranderen en zo de microbiota (met name de Lactobacilli-component) kunnen beïnvloeden.8 Postmenopauzale vrouwen delen seksuele gemeenschap als risicofactor voor recidiverende UWI's met premenopauzale patiënten. Zoals te verwachten is, verhoogt een voorgeschiedenis van UWI's tijdens de premenopauze het risico op herhaling bij postmenopauzale vrouwen. Vaginale atrofie (atrofische vaginitis) is ook een risicofactor in deze groep. Dit is het dunner worden, uitdrogen en ontsteken van de vaginale wanden als gevolg van verlaagde oestrogeenspiegels. Ook is er is een duidelijke relatie tussen oestrogeen en kolonisatie door lactobacillen, die na de menopauze allemaal afnemen. Lactobacillen spelen een cruciale rol in het verminderen van de kolonisatie door pathogenen omdat ze melkzuur produceren. Dit zorgt voor een lage vaginale pH, die een ongunstige omgeving creëert voor uropathogene bacteriën. Andere risicofactoren zijn diabetes, nierstenen, structurele afwijkingen in de urinewegen, gebruik van vaginale douches, bubbelbaden, strak ondergoed en slechte hygiëne.
De meest toegepaste behandeling van een UWI is het nemen van (breedspectrum) antibiotica gedurende drie tot veertien dagen. Als andere maatregelen falen of als er bewijs is van meerdere snelle recidieven, schrijft de behandelaar antibioticaprofylaxe voor met een lagere dosis dan bij acute blaasontstekingstherapie.
Elk antibioticum is verantwoordelijk voor zijn eigen unieke lijst van bijwerkingen. Een antibioticakuur kan de darm- en vaginale microbiota ontregelen, wat kan leiden tot complicaties zoals antibiotica-geassocieerde diarree. Orale antibioticabehandeling kan de samenstelling van de urogenitale microbiota veranderen, wat het risico op vaginitis of bacteriële vaginose verhoogt. Ook neemt de kans op schimmelinfecties en een overmatige groei van Clostridia-bacteriën in de darmen toe. Daarnaast blijft de mogelijkheid van bacteriële hechting aan het urogenitale epitheel intact, waardoor het risico op her-infectie niet kleiner wordt door antibioticagebruik.
Helaas vervallen veel patiënten in hun oude infectiepatroon zodra ze stoppen met de antibioticaprofylaxe.9 Voortdurende profylaxe bevordert bovendien de ontwikkeling van antibioticaresistente urinewegpathogenen.10 Maar liefst 80% van de uropathogenen vertoont nu resistentie tegen ten minste twee antibiotica.11
Vroeger werden bacteriën in urine gezien als verontreiniging door externe factoren, maar recente DNA-sequentietechnologieën hebben aangetoond dat urine een eigen microbiota bevat. Lactobacillus is het dominante geslacht in een gezond vrouwelijk urobioom, samen met andere bacteriën zoals Corynebacterium, Streptococcus en Actinomyces.12
Inmiddels is algemeen erkend dat gezonde urinewegen niet steriel zijn en dat de bacteriesamenstelling bij mensen zonder infectie anders is dan bij mensen met chronische UWI. Dit wijst op een mogelijke verband tussen een verstoorde bacteriebalans in de blaas en terugkerende UWI's.13
Het urobioom is dynamisch en staat onder invloed van factoren zoals geslachtshormonen, de menstruatiecyclus en geslachtsgemeenschap. Veranderingen in de microbiota van de urinewegen door bacteriën uit de darm of vagina kunnen bijdragen aan het opnieuw optreden van UWI's.
Recent onderzoek heeft aangetoond dat de vaginale, darm- en urinaire microbiota een belangrijke rol spelen bij het ontstaan en reguleren van UWI's. Een veel geaccepteerde theorie stelt dat bacteriën uit de darmen, zoals Escherichia coli, via besmetting van het gebied rond de urinebuis de urinewegen binnendringen en UWI's veroorzaken. Er is bovendien bevestiging dat E. coli uit de darmen vaak overeenkomt met de bacteriën die UWI's in de urine veroorzaken.14 Bij mensen blijkt UPEC echter in overvloedige hoeveelheden aanwezig te zijn in de ontlasting, hoewel het directe causale verband met recidiverende UWI's bij vrouwen nog lang niet is vastgesteld. 14
De darm is niet de enige plek die uropathogenen zou kunnen herbergen. Er zijn aanwijzingen voor een wisselwerking tussen het vaginale- en het urinaire microbioom.15
Lactobacillen die van nature de vaginale pH laag houden door melkzuur te produceren, beschermen tegen pathogene bacteriën zoals UPEC. De vaginale microbiota bij vrouwen in de reproductieve leeftijd wordt gedomineerd door verschillende Lactobacillus-soorten, waaronder L. crispatus, L. jensenii, L. gasseri en L. iners.15 Deze lactobacillen handhaven de karakteristieke lage pH van de vagina, voornamelijk door melkzuur te produceren. Ook produceren ze antimicrobiële verbindingen zoals waterstofperoxide en bacteriocines. Wanneer deze lactobacillen afnemen, bijvoorbeeld bij bacteriële vaginose, kunnen schadelijke bacteriën domineren en makkelijker naar de urinewegen migreren, wat het risico op een UWI vergroot. Dit is waar de beschermende rol van vaginale lactobacillen om de hoek komt kijken. Een overheersende aanwezigheid van Lactobacillus crispatus in de vagina is bijvoorbeeld geassocieerd met een lager risico op UWI's, waarschijnlijk door het creëren en behouden van een lage pH-waarde.16,17 Bovendien tonen meerdere onderzoeken bij zowel niet-zwangere als zwangere vrouwen aan dat bacteriële vaginose het risico op UWI's verhoogt.18 Manipulatie van het vaginale microbioom zou daarom een mogelijke preventieve strategie kunnen zijn tegen terugkerende UWI's.
Een recente studie vond significante associaties tussen vaginale en urinaire microbiomen, waarbij Lactobacillus in zowel urine als vagina domineerde. De overvloed aan andere bacteriën, zoals Gardnerella en Prevotella, correleerde ook sterk tussen de vagina en urine. Deze bevindingen geven aan dat de vagina en de blaas een gemeenschappelijk urogenitaal microbioom hebben, dat kan dienen als potentieel reservoir voor manipulatie bij de behandeling van aandoeningen van de lagere urinewegen.19
Gezien de rol van de vaginale en darmmicrobiota bij het voorkomen van UWI's wordt er steeds meer onderzoek gedaan naar het gebruik van probiotica als preventieve maatregel. Er zijn twee belangrijke wetenschappelijke theorieën over probiotica. De eerste theorie stelt dat levende micro-organismen, wanneer ze oraal worden ingenomen of op het genitale gebied worden aangebracht, de groei van schadelijke bacteriën kunnen onderdrukken.20,21 De tweede gaat ervan uit dat probiotica het immuunsysteem kunnen versterken.20
Probiotica, zoals Lactobacillus-soorten (Lactobacillus gasseri, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus reuteri en Lactobacillus crispatus), kunnen invloed hebben op de hoeveelheid, hechting en pathogeniciteit van UPEC bij UWI's. Hoewel diermodellen zoals muizen een eerste inzicht geven, hebben ze beperkingen vanwege verschillen met de menselijke microbiota. Bij mensen is het bewijs voor de preventie van terugkerende UWI's met probiotica variabel. In verschillende studies met orale en vaginale toediening van probiotica werden wisselende resultaten gezien. Een grote RCT liet zien dat orale toediening van L. rhamnosus en L. reuteri het aantal UWI's verminderde, maar dit resultaat was niet goed genoeg om te worden beschouwd als een gelijkwaardig alternatief voor antibiotica.17 Het potentieel van probiotica voor UWI-preventie is dus veelbelovend, maar er is meer onderzoek nodig. Het selecteren van geschikte probiotische stammen voor UWI's kan een uitdaging zijn en de veiligheid en werkzaamheid van probiotica zijn afhankelijk van de stam, dosering en timing van toediening.
Noemenswaardig is dat er momenteel een project loopt met de naam Vrouwen voor Vrouwen. Het project is een initiatief waarbij vrouwen hun eigen gezonde vaginale bacteriën, specifiek de Lactobacillus crispatus, doneren om andere vrouwen te helpen bij het voorkomen van UWI's en vaginale infecties. Het project gaat uit van de Vrije Universiteit Amsterdam, samen met verschillende kennispartners. Wellicht leidt dit onderzoek tot een gebruiksvriendelijk product voor vrouwen ter preventie van vaginale en urineweginfecties.
De beste toedieningsvorm van probiotica ter beïnvloeding van de vaginale microbiota hangt af van het doel en de voorkeur van de gebruiker. Over het algemeen zijn er twee hoofdopties: orale en vaginale toediening.
Vaginale toediening (zoals zetpillen, capsules, crèmes of gels) is bedoeld voor directe inbreng in de vagina, waardoor de probiotische bacteriën rechtstreeks in de juiste omgeving komen. Omdat ze lokaal worden toegediend, kunnen ze sneller helpen bij het herstellen van de vaginale microbiota, vooral bij acute problemen zoals bacteriële vaginose of schimmelinfecties. De probiotica kunnen zich bovendien beter vestigen in de vagina, aangezien ze niet door het spijsverteringskanaal hoeven te gaan.
Orale toediening via probiotische supplementen heeft een breder effect. Naast hun effect op de vaginale microbiota hebben ze vaak ook een gunstige invloed op de darmmicrobiota. Dit kan helpen omdat de darm- en vaginale flora met elkaar in verbinding staan. Voor veel vrouwen is het makkelijker om een capsule in te nemen dan vaginale producten te gebruiken. Bovendien kunnen orale probiotica systemisch werken en ook andere delen van het lichaam ondersteunen, zoals de darmen en het immuunsysteem.
Voor acute vaginale problemen of bij een verstoord vaginaal microbioom lijkt een vaginale toediening aanbevelenswaardig, omdat dit sneller en effectiever werkt. Voor preventie of een bredere ondersteuning van het lichaam kunnen orale probiotica een goede keuze zijn. Soms worden beide methoden gecombineerd voor een optimaal resultaat.
De darm- en vaginale microbiota spelen een centrale rol in het risico op en het beheer van urineweginfecties. Voor gezondheidsprofessionals is het cruciaal patiënten te ondersteunen bij het behouden van een gezonde microbiota. Preventieve maatregelen zoals niet-antibiotische profylaxe (probiotica) kunnen helpen om de afhankelijkheid van antibiotica te verminderen en de kwaliteit van leven van vrouwen met terugkerende UWI's te verbeteren.
