Welkom! Je bent uitgekomen op de nieuwe website van Voedingsgeneeskunde. De reguliere website is sterk verouderd en is aan vernieuwing toe. Je zult steeds vaker worden doorverwezen vanuit een podcastaflevering of de nieuwsbrief naar deze nieuwe website. Surf gerust rond, de website is nog volop in ontwikkeling.
Onvruchtbaarheid - gedefinieerd als het uitblijven van een zwangerschap na twaalf maanden onbeschermde en regelmatige geslachtsgemeenschap - treft veel koppels in de vruchtbare leeftijd. Wereldwijd heeft ongeveer 15% van de koppels moeite om zwanger te raken en gaat het om ongeveer 80 miljoen vrouwen. De oorzaak voor onvruchtbaarheid ligt in ongeveer 35% van de gevallen bij de vrouw, in 20% bij de vrouw én de man, in 30% bij de man en de resterende 15% is onverklaard. Deze cijfers tonen aan dat een succesvolle zwangerschap een zaak is van de vrouw én de man. Het is belangrijk op te merken dat (on)vruchtbaarheid vaak geen vaststaand gegeven is, maar eerder een spectrum van subfertiliteit waarop invloed kan worden uitgeoefend. In dit artikel gaan we dieper in op de vruchtbaarheid van de vrouw.
Vrouwelijke (sub)fertiliteit is multifactorieel. Fysiologische oorzaken kunnen ovulatiestoornissen, verminderde voorraad en kwaliteit van eicellen, aandoeningen van het voortplantingssysteem of chronische ziekten omvatten, onder meer gerelateerd aan mitochondriale disfunctie, oxidatieve stress, inflammatie, hormonale verstoringen of immuundisfunctie. Leeftijd, leefstijl- en omgevingsfactoren, zoals overgewicht, ondervoeding, stress, sociaaleconomische factoren, intensieve sportbeoefening, cafeïne, roken, alcohol, middelenmisbruik en chronische blootstelling aan milieuverontreinigende stoffen hebben eveneens een negatieve invloed op de vrouwelijke vruchtbaarheid. De meest voorkomende reproductieve pathologieën zijn onder andere endometriose, polycysteus-ovariumsyndroom (PCOS), ontregelde eierstokfuncties, infecties van de eileiders en aandoeningen van de baarmoederhals en baarmoeder.1,2
Medisch Geassisteerde Voortplanting (MGV), zoals in-vitrofertilisatie, intracytoplasmatische sperma-injectie of donorinseminatie, kan oplossingen bieden bij vruchtbaarheidsproblemen. Het zijn echter tevens ingrijpende en kostbare procedures. Het aanpakken van leefstijlfactoren kan verstoorde fysieke werkingsmechanismen corrigeren, de eicelrijping en -kwaliteit herstellen en daarmee het gebruik van deze procedures overbodig maken.1 Een te hoge of lage calorie-inname en de afwezigheid van voedingsstoffen spelen bijvoorbeeld een rol bij onvruchtbaarheid veroorzaakt door endometriose en ovulatiestoornissen. Intensieve sportbeoefening kan de hypothalamus-hypofyse-as beïnvloeden, waardoor de menstruatie uitblijft. Matige fysieke activiteit daarentegen verbetert de ovariële functie en vruchtbaarheid, vooral bij vrouwen met obesitas of met stress. Ook is er steeds meer onderzoek naar het verband tussen een gezond darm- en vaginaal microbioom en vrouwelijke vruchtbaarheid.2 Er bestaan dus voldoende aanknopingspunten voor zinvolle leefstijlinterventies.
Te weinig eten, strenge diëten, onevenwichtige voedingspatronen (zoals een veganistisch dieet zonder voldoende vervanging van essentiële voedingsstoffen) en een algemeen gebrek aan voedingsstoffen kunnen leiden tot gewichtsverlies, vertraagde puberteit, verlenging van de periode tussen conceptie en zwangerschap en een verminderde productie van gonadotropinen zoals het follikelstimulerend hormoon (FSH) en het luteïniserend hormoon (LH). Dit verstoort de werking van de eierstokken en vermindert de vruchtbaarheid. Een lage inname van eiwitten, micro- en macromineralen- en vitamines wordt geassocieerd met verminderde vruchtbaarheid doordat een verstoorde energiebalans direct van invloed is op de rijping van de eicellen. Dit blijkt ook uit het feit dat aandoeningen zoals boulimia nervosa en anorexia, die 5% van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd treffen, onmiskenbare oorzaken zijn van amenorroe, onvruchtbaarheid en miskramen. Voldoende voeding met alle macro- en micronutriënten is dus essentieel.1
Overgewicht en obesitas komen eveneens veel voor bij vrouwen met vruchtbaarheidsproblemen en worden in verband gebracht met een verhoogd risico op anovulatie, miskramen en complicaties bij zwangerschap. Bij vrouwen zonder ovulatiestoornissen verlengen overgewicht en obesitas de tijd tot conceptie, verlagen ze het slagingspercentage van MGV en verhogen ze de kans op zwangerschapsdiabetes, hypertensie, keizersnedes, overgewicht bij pasgeborenen en perinatale mortaliteit en morbiditeit. Metabole aandoeningen zoals diabetes, obesitas en hyperlipidemie kunnen direct schade toebrengen aan de kwaliteit en differentiatie van eicellen of verstoren indirect de hypothalamus-hypofyse-as, wat leidt tot een disfunctionele eicelrijping. Een gezond gewicht en een goede bloedsuikerregulering zijn dus voorwaardelijk voor een zo groot mogelijke kans op een succesvolle zwangerschap en gezond kind.1,4
Vrouwen met obesitas vertonen vaak een verminderde insulinegevoeligheid, wat resulteert in aanhoudende hyperinsulinemie. Insulineresistentie en hoge insulinespiegels dragen bij aan het metabool syndroom en het polycysteus-ovariumsyndroom en hebben een aanzienlijke invloed op de vrouwelijke vruchtbaarheid. PCOS treft tot 20% van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd wereldwijd en kan gepaard gaan met verminderde ovulatie, hyperandrogenisme en een polycysteuze eierstokstructuur. De hoge insulinespiegels creëren een ongunstig milieu in de eierstokken, stimuleren de thecacellen in de eierstokken om meer androgenen te produceren en verhogen de gevoeligheid van de eierstokken voor LH. Dit zorgt voor een hormonale disbalans. Ook kan de insuline-achtige groeifactor 1-receptor (IGF1R) betrokken zijn bij hyperandrogenisme. Hoge leptinespiegels bij obesitas beïnvloeden tot slot eveneens de hormoonsynthese in de eierstokken, wat onvruchtbaarheid kan veroorzaken.1,3
Het metabool syndroom omvat endocriene stoornissen zoals overgewicht, hypertensie, obesitas, dyslipidemie en insulineresistentie. Vrouwen met MS blijken vaker last te hebben van onregelmatige menstruatie (amenorroe) en lagere LH- en FSH-spiegels, vaak door verstoorde insulinespiegels en verminderde afgifte van het gonadotropine-vrijzettend hormoon (GnRH).1,3
Het mediterrane dieet of vergelijkbare voedingspatronen hebben positieve effecten op de mentale en fysieke gezondheid, insulineresistentie, metabolische verstoringen en het risico op obesitas. Het bestaat uit veel groenten, fruit, olijfolie, ongeraffineerde koolhydraten met een lage glycemische index, plantaardige eiwitten, magere zuivel, gevogelte, vette vis en een laag gebruik van rood vlees en suiker. Ook is het rijk aan antioxidanten, vezels, enkelvoudig onverzadigde vetzuren, omega 3, vitaminen en mineralen. Belangrijk is dat de voeding bescherming biedt tegen chronische ziekten die verband houden met oxidatieve stress, wat zich ook vertaalt in het succes van de zwangerschap. Uit meerdere cohortsudies onder vrouwen in de vruchtbare leeftijd blijkt een gezond voedingspatroon het risico op ovulatiestoornissen te verminderen en de vruchtbaarheid te ondersteunen. Dit geldt ook voor vrouwen met MGV, zoals IVF. Ook vergroot het de kans op een levend geboren kind bij MGV.
Een westers dieet daarentegen met een hoge glycemische index, rijk aan dierlijke eiwitten en transvetten, en met een gebrek aan voedingsvezels en vitamines kan het risico op insulineresistentie, type 2 diabetes en PCOS vergroten, de vruchtbaarheid verlagen en de tijd tot zwangerschap verlengen.1,2,5
Een stressvol leven, zoals bij hardwerkende vrouwen, kan bijdragen aan onvruchtbaarheid. Stress beïnvloedt de vruchtbaarheid via meerdere biologische mechanismen. Het activeert de hypothalamus-hypofyse-bijnier (HPA)-as en de sympathische-bijnier-medulla (SAM)-as, waardoor cortisol, epinefrine en norepinefrine vrijkomen. Hoge cortisolniveaus verstoren de afgifte van GnRH in de hypothalamus, wat de productie van LH en FSH vermindert, essentieel voor eicelrijping en ovulatie. Daarnaast verhoogt stress de activiteit van het gonadotropine-inhiberend hormoon (GnIH), dat de afgifte van GnRH verder onderdrukt.
Chronische stress veroorzaakt ook oxidatieve stress door verhoogde niveaus van reactieve zuurstofsoorten (ROS), wat de eicelkwaliteit aantast. Bovendien vermindert stress de receptiviteit van het baarmoederslijmvlies, wat de innesteling van een embryo bemoeilijkt. Verhoogde stress leidt ten slotte tot abnormale LH-pulsen, wat de ovulatie en hormonale balans verder verstoort.6,7
Symptomen van angst en depressie worden vaker gezien bij onvruchtbare dan bij vruchtbare vrouwen en kunnen leiden tot psychologische stress, die de normale rijping van eicellen kan verstoren. Uit een meta-analyse uitgevoerd bij 2.202 vrouwen blijkt dat MGV-behandelingen succesvoller worden naarmate er minder sprake is van depressieve en angstige gemoedstoestanden. Stressmanagement en bijtijds actief investeren in ontspanning middels diverse technieken kunnen de vruchtbaarheid verhogen en leiden tot hogere conceptiecijfers. Houd er rekening mee dat ook intensief sporten door het lichaam als een vorm van stress wordt gezien.1
Roken vermindert de kwaliteit en hoeveelheid van eicellen, vertraagt de conceptie en verhoogt het risico op miskramen. Overmatig alcoholgebruik wordt geassocieerd met hormonale verstoringen, menstruatiestoornissen en kan de eicelrijping en innesteling negatief beïnvloeden. Alcoholgebruik tijdens de zwangerschap kan bovendien ernstige gevolgen hebben voor de ontwikkeling van het kind, zoals het foetaal alcoholsyndroom. Cafeïne kan de conceptietijd verlengen en het risico op zwangerschapsverlies verhogen. Overmatig cafeïnegebruik tijdens de zwangerschap vergroot het risico op doodgeboorte, acute leukemie bij kinderen, vertraagde foetale groei, een lager geboortegewicht en overgewicht en obesitas bij kinderen. Een maximale inname van 200 mg cafeïne (een tot twee kopjes koffie) per dag wordt aanbevolen voor zwangere vrouwen of vrouwen met zwangerschapswens. Bij voorkeur ligt dit nog wat lager om risico's te minimaliseren. Roken en alcohol worden het beste volledig vermeden.1,3
Oxidatieve stress ontstaat door een disbalans tussen reactieve zuurstofsoorten (ROS) en antioxidanten in het lichaam. Dit veroorzaakt schade aan cellen en weefsels die cruciaal zijn voor de voortplanting, zoals aan de membranen, het DNA en de eiwitten van eicellen en spermacellen, en leidt tot een lagere kwaliteit van eicellen. Dit kan problemen veroorzaken bij de rijping van eicellen, de innesteling van embryo's in de baarmoeder, de ovariële functie en de hormonale regulatie van de menstruatiecyclus. ROS worden gevormd door normale stofwisselingsprocessen en door externe factoren zoals milieuvervuiling, uv-straling en voedingsfouten. Oxidatieve stress wordt ook in verband gebracht met endometriose, PCOS en onverklaarde onvruchtbaarheid.
Een goede balans van sporenelementen en andere micronutriënten is cruciaal ter bescherming tegen oxidatieve stress en voor het behoud van de reproductieve gezondheid. Voeding of suppletie met zink, selenium, koper, mangaan, chroom en ijzer en de vitamines C, E en A kan bescherming bieden tegen oxidatieve stress en ongezonde endometriumgroei. Ook kan voldoende inname van eiwitten en methyldonor-supplementen, met folaat, vitamine B12, betaïne, SAMe en choline, de beschikbaarheid van schadelijke oxidanten verminderen. Inositol is nuttig bij PCOS; het verbetert de insulinegevoeligheid en reguleert de menstruatiecyclus. L-carnitine is eveneens goed inzetbaar bij oxidatieve stress en verhoogt de energieproductie, wat gunstig is bij PCOS en endometriose.1,8
Voldoende inname van foliumzuur, vitamine B12 en B6 verhoogt de kans op zwangerschap en MGV. Een tekort aan deze B-vitamines kan leiden tot verhoogde homocysteïnespiegels en een risico op miskramen en een verminderde eicelkwaliteit. Vitamine D speelt een rol in reproductieve en endocriene processen; vitamine D-receptoren zijn aanwezig in de eierstokken, het endometrium, de placenta, de hypofyse en de hypothalamus. Een voldoende vitamine D-gehalte in het serum kan een positief effect hebben op PCOS, endometriose en de resultaten van MGV. Essentiële mineralen zoals calcium, ijzer, zink, magnesium, jodium en selenium ondersteunen de eicelkwaliteit en embryogroei. Calcium en ijzer zijn nodig voor hormonale balans, terwijl jodium essentieel is voor de schildklierfunctie en vruchtbaarheid. Er is dan ook meer dan voldoende bewijs dat een uitgebalanceerd voedingspatroon aangevuld met suppletie de vruchtbaarheid ten goede komt.2
De samenstelling van het darmmicrobioom wordt sterk beïnvloed door voeding. Een westers dieet is bijvoorbeeld geassocieerd met een toename van bacteriën zoals Bacteroides en Ruminococcus. Een dieet met veel vetten verhoogt het aantal Bacteroides en Actinobacteria, terwijl een vezelrijk dieet juist Firmicutes en Proteobacteria bevordert. Plantaardige voeding met complexe koolhydraten verhoogt gunstige bacteriën zoals Bifidobacteria, die ontsteking kunnen verminderen en de darmbarrière versterken. Een overgroei van bepaalde bacteriën leidt tot darmdysbiose, lokale ontstekingen en verhoogde darmpermeabiliteit, wat negatieve effecten kan hebben op de immuniteit. Aangezien een gezond immuunsysteem en lage ontstekingsniveaus cruciaal zijn voor vruchtbaarheid, kan een onevenwichtig microbioom het risico op systemische ontsteking verhogen en de vruchtbaarheid verminderen.2
Ook het genitale microbioom speelt tot slot een belangrijke rol bij onvruchtbare vrouwen; dysbiose en een tekort aan Lactobacilli kunnen de effectiviteit van MGV negatief beïnvloeden. Een gezonde balans van Lactobacillus-soorten, vooral Lactobacillus crispatus, is essentieel voor een stabiele vaginale flora en biedt bescherming tegen asymptomatische bacteriële vaginose, die de vruchtbaarheid kan schaden. De aanwezigheid van Gram-negatieve bacteriën zoals Chlamydia trachomatis en Gardnerella vaginalis in de cervicale flora, gecombineerd met een gebrek aan Lactobacilli, wordt in verband gebracht met onvruchtbaarheid. Een Lactobacillus-arm microbioom in het endometrium verkleint de kans op succes van MGV, mogelijk door de aanwezigheid van Bacteroides-soorten. MGV blijkt dus negatief beïnvloed te worden door een abnormale cervicale flora.9 Therapeutische interventies gericht op een gezonde darm- en vaginale flora kunnen dus eveneens effectief zijn.
Gezien het enorm grote aanbod aan studies met gunstige effecten van voeding- en leefstijlinterventies op de vruchtbaarheid en de kans op succes bij MGV, zijn leefstijlaanpassingen en gerichte voedingssuppletie dus essentieel voor vrouwen die hun kans op een zwangerschap en een gezond kind willen vergroten. Hoe vollediger de aanpak, hoe groter de kans op succes. Het is daarbij effectief om eerst onderliggende verstoringen aan te pakken en de algehele gezondheid te optimaliseren voordat men actief probeert zwanger te worden. Dit geldt voor de vrouw én de man. Houd er tevens rekening mee dat de ontwikkeling van kwalitatief goede eicellen en zaadcellen minimaal drie maanden bedraagt.
